Τρίτη, 13 Απριλίου 2021

Οι δύσκολες επιλογές προκύπτουν καθώς η σύνδεση μεταξύ του εμβολίου AstraZeneca και της σπάνιας διαταραχής πήξης γίνεται πιο ξεκάθαρη

Αυτό που ήταν μια ανησυχητική υποψία πριν από 4 εβδομάδες είναι πλέον ευρέως αποδεκτό: Το εμβόλιο AstraZeneca COVID-19 μπορεί, σε πολύ σπάνιες περιπτώσεις, να προκαλέσει μια διαταραχή που χαρακτηρίζεται από επικίνδυνους θρόμβους αίματος και χαμηλό αριθμό αιμοπεταλίων. Στην Ευρώπη, έχουν αναφερθεί τουλάχιστον 222 ύποπτα περιστατικά μεταξύ 34 εκατομμυρίων ανθρώπων που έλαβαν την πρώτη δόση του εμβολίου. Περισσότεροι από 30 έχουν πεθάνει...


«Η αιτιότητα είναι περισσότερο ένα ταξίδι στη βεβαιότητα παρά μια δυαδική απόφαση», λέει ο Anthony Cox, ειδικός στη φαρμακοεπαγρύπνηση στο Πανεπιστήμιο του Μπέρμιγχαμ. Όμως, αντιμέτωπος με συσσωρευμένες περιπτώσεις, ο Ευρωπαϊκός Οργανισμός Φαρμάκων (EMA), ο οποίος ήταν προσεκτικός για να... μην δείξει δάχτυλα,  αναγνώρισε  στις 7 Απριλίου «μια πιθανή αιτιώδη σχέση» μεταξύ του συνδρόμου και του εμβολίου, που ονομάστηκε πρόσφατα Vaxzevria. 

Καθώς ο σύνδεσμος έχει γίνει πιο σαφής, ένας πιθανός μηχανισμός που οδηγείται από μια εσφαλμένη ανοσολογική αντίδραση έχει επικεντρωθεί. Τώρα, αξιωματούχοι υγείας αντιμετωπίζουν δύσκολες ερωτήσεις σχετικά με το ποιος πρέπει και δεν πρέπει να πάρει το Vaxzevria, το οποίο ορισμένες χώρες έχουν ήδη περιορίσει σε ηλικιωμένες ομάδες, αυξάνοντας τα προγράμματα εμβολιασμού.

Οι ερευνητές τονίζουν ότι τα προβλήματα δεν σημαίνουν καθόλου το τέλος του Vaxzevria. Στη συντριπτική πλειονότητα των περιπτώσεων, τα οφέλη του υπερτερούν των κινδύνων και το φθηνό και εύκολο στην αποθήκευση εμβόλιο εξακολουθεί να είναι η καλύτερη ελπίδα για εμβολιασμό μεγάλου αριθμού ατόμων σε χώρες με χαμηλό και μεσαίο εισόδημα. Και ορισμένοι επιστήμονες προτείνουν ότι μια απλή στρατηγική θα μπορούσε να μειώσει τον κίνδυνο ενώ τεντώνει τις προμήθειες: Μειώστε τη δόση του εμβολίου στο μισό.

Αρνητική χρέωση

Την Παρασκευή, μερικοί από τους πρώτους ερευνητές που περιέγραψαν την κατάσταση δημοσίευσαν τις παρατηρήσεις τους στο The New England Journal of Medicine . Μία ομάδα  περιγράφει 11 ασθενείς στη Γερμανία και την Αυστρία . ο άλλος  έχει παρατηρήσεις σε πέντε ασθενείς στη Νορβηγία. Και οι δύο ομάδες διαπίστωσαν ότι οι ασθενείς είχαν ασυνήθιστα αντισώματα που προκαλούν αντιδράσεις πήξης, τα οποία χρησιμοποιούν τα αιμοπετάλια του σώματος και μπορούν να μπλοκάρουν τα αιμοφόρα αγγεία, οδηγώντας σε δυνητικά θανατηφόρα εγκεφαλικά επεισόδια ή εμβολισμούς.

Τα συμπτώματα μοιάζουν με μια σπάνια αντίδραση στο φάρμακο ηπαρίνης, που ονομάζεται θρομβοπενία που προκαλείται από ηπαρίνη (HIT), στο οποίο το ανοσοποιητικό σύστημα δημιουργεί αντισώματα σε ένα σύμπλεγμα ηπαρίνης και μια πρωτεΐνη που ονομάζεται παράγοντας αιμοπεταλίων 4 (PF4), προκαλώντας τα αιμοπετάλια να σχηματίσουν επικίνδυνους θρόμβους το σώμα. Οι ασθενείς που έλαβαν εμβόλιο είχαν επίσης αντισώματα έναντι του PF4, σύμφωνα με τους ερευνητές.

Οι ερευνητές που μελέτησαν τους Γερμανούς και Αυστριακούς ασθενείς, με επικεφαλής τον εμπειρογνώμονα πήξης Andreas Greinacher του Πανεπιστημίου του Greifswald, είχαν  αρχικά ονομάσει το σύνδρομο  προκαλούμενο από εμβόλιο προθρομβωτική ανοσοποιητική θρομβοπενία. Και οι δύο ομάδες προτείνουν τώρα ένα ελαφρώς απλούστερο όνομα: ανοσοποιητική θρομβωτική θρομβοπενία (VITT) που προκαλείται από εμβόλιο.

Στην εφημερίδα τους, ο Greinacher και οι συνάδελφοί του εικάζουν επίσης έναν πιθανό μηχανισμό. Το Vaxzevria αποτελείται από έναν αδενοϊό που έχει σχεδιαστεί για να μολύνει κύτταρα και να τους ωθεί να παράγουν την πρωτεΐνη του ιού. Μεταξύ των 50 δισεκατομμυρίων σωματιδίων του ιού σε κάθε δόση, μερικά μπορεί να διαλυθούν και να απελευθερώσουν το DNA τους, λέει ο Greinacher. Όπως η ηπαρίνη, το DNA είναι αρνητικά φορτισμένο, το οποίο θα βοηθούσε να το συνδέσει με το PF4, το οποίο έχει θετικό φορτίο. Στη συνέχεια, το σύμπλεγμα μπορεί να προκαλέσει την παραγωγή αντισωμάτων, ειδικά όταν το ανοσοποιητικό σύστημα είναι ήδη σε υψηλή επιφυλακή λόγω του εμβολίου. Μια ανοσολογική αντίδραση στο εξωκυτταρικό DNA είναι μέρος μιας αρχαίας άμυνας που προκαλείται από σοβαρή λοίμωξη ή τραυματισμό, σημειώνει ο Greinacher και το ίδιο το ελεύθερο DNA μπορεί να  σηματοδοτήσει το σώμα  να αυξήσει την πήξη του αίματος.

Εναλλακτικά, τα αντισώματα μπορεί να υπάρχουν ήδη στους ασθενείς και το εμβόλιο μπορεί να τα ενισχύσει. Πολλοί υγιείς άνθρωποι έχουν τέτοια αντισώματα έναντι του PF4, αλλά ελέγχονται από έναν ανοσοποιητικό μηχανισμό που ονομάζεται περιφερική ανοχή, λέει ο Gowthami Arepally, αιματολόγος στην Ιατρική Σχολή του Πανεπιστημίου Duke, ο οποίος εργάζεται ως εξωτερικός σύμβουλος με την AstraZeneca για το θέμα. «Όταν εμβολιάζεστε, μερικές φορές οι μηχανισμοί της περιφερειακής ανοχής διαταράσσονται», λέει. "Όταν συμβεί αυτό, αυτό απελευθερώνει τυχόν αυτοάνοσα σύνδρομα στα οποία έχετε προδιάθεση, όπως το HIT;"

Οι πρώτες υποδείξεις ότι οι σπάνιες αντιδράσεις μπορεί να είναι το αποτέλεσμα μιας μόλυνσης με COVID-19 προτού δεν τεκμηριωθεί ο εμβολιασμός. Κανένας από τους πέντε ασθενείς στη Νορβηγία δεν είχε μολυνθεί, για παράδειγμα. Άλλοι έχουν υποστηρίξει ότι αντισώματα κατά της πρωτεΐνης του ιού - την οποία πολλά εμβόλια επιδιώκουν να προκαλέσουν - κατά κάποιο τρόπο αντιδρούν με το PF4. Αυτό θα μπορούσε να προκαλέσει προβλήματα σε όλα σχεδόν τα εμβόλια COVID-19. Ωστόσο, μέχρι στιγμής, δεν υπάρχουν ενδείξεις ότι τα εμβόλια που βασίζονται στο messenger RNA από τη συνεργασία Pfizer-BioNtech και Moderna, τα οποία έχουν δεχθεί δεκάδες εκατομμύρια άνθρωποι, προκαλούν παρόμοιες διαταραχές πήξης.  

Οι αρχικές μελέτες της ομάδας του Greinacher, που  δημοσιεύτηκαν ως προεκτύπωση , δεν υποστηρίζουν ούτε αυτή τη θεωρία. Μεταξύ περισσότερων από 200 ασθενών που είχαν αναρρώσει από το COVID-19, βρήκαν μόνο μερικούς με αντισώματα που αντέδρασαν στο PF4 και αυτοί αντέδρασαν σχετικά ασθενώς. Το πιο σημαντικό, λέει ο Greinacher, τα αντισώματα που ενεργοποιούν τα αιμοπετάλια που απομονώθηκαν από ασθενείς με VITT δεν αντέδρασαν στην ακίδα της κοροναϊκής. Σε συνέντευξη Τύπου την Παρασκευή, ο Greinacher χαρακτήρισε το εύρημα «φανταστικά νέα για το πρόγραμμα εμβολιασμού».

Η επισήμανση του μηχανισμού είναι ζωτικής σημασίας για την κατανόηση του κατά πόσον άλλα εμβόλια που κατασκευάζονται από έναν τροποποιημένο αδενοϊό, τα οποία περιλαμβάνουν αυτά από την Johnson & Johnson και την CanSino Biologics, καθώς και το Sputnik V της Ρωσίας, κάνουν κάτι παρόμοιο. Στις 9 Απριλίου, η EMA δήλωσε ότι διερευνά τέσσερις περιπτώσεις παρόμοιας πήξης που παρατηρήθηκαν σε ασθενείς των ΗΠΑ που είχαν λάβει το εμβόλιο Johnson & Johnson, το οποίο χρησιμοποιείται στις Ηνωμένες Πολιτείες από τις αρχές Μαρτίου, αλλά δεν έχει ακόμη κάνει το ντεμπούτο του στην Ευρώπη. Οι περιπτώσεις θα μπορούσαν να είναι σύμπτωση, λέει ο Greinacher, αλλά «είναι τουλάχιστον πολύ ύποπτο».

Ζύγιση των κινδύνων

Η EMA τονίζει ότι τα οφέλη της Vaxzevria υπερτερούν των κινδύνων. Ωστόσο, πολλές χώρες έχουν περιορίσει τη χρήση της σε νεότερους ανθρώπους. Η Γερμανία χρησιμοποιεί το εμβόλιο μόνο σε άτομα άνω των 60 ετών, στη Γαλλία σε άτομα άνω των 55 ετών. Υποστηρίζουν ότι οι νεότεροι άνθρωποι διατρέχουν μικρότερο κίνδυνο να πάθουν σοβαρά άρρωστοι και να πεθάνουν από το COVID-19, καθιστώντας δυσκολότερο να δικαιολογηθεί ο κίνδυνος παρενεργειών. Στο Ηνωμένο Βασίλειο, μια συμβουλευτική ομάδα εμβολίων συνέστησε στους ανθρώπους κάτω των 30 να λάβουν διαφορετικό εμβόλιο. (Η χώρα έχει χρησιμοποιήσει το Vaxzevria περισσότερο από οποιαδήποτε άλλη ευρωπαϊκή χώρα και στις 7 Απριλίου, η Ρυθμιστική Υπηρεσία Φαρμάκων και Προϊόντων Υγείας του Ηνωμένου Βασιλείου δήλωσε ότι διερεύνησε  τουλάχιστον 79 περιπτώσεις εγκεφαλικών επεισοδίων και συμβάντων πήξης που  συνδέονται με το εμβόλιο, τουλάχιστον 18 από αυτά. μοιραίος.)

Ωστόσο, ο EMA δεν συνιστά περιορισμό του εμβολίου σε συγκεκριμένες ηλικιακές ομάδες. Και τα συνεχώς μεταβαλλόμενα στατιστικά στοιχεία COVID-19 φαίνεται να υποστηρίζουν αυτή τη θέση. Με βάση τα διαθέσιμα δεδομένα, ο κίνδυνος σοβαρής βλάβης λόγω του εμβολίου για άτομα ηλικίας 20 έως 29 ετών στο Ηνωμένο Βασίλειο είναι περίπου 1,1 στα 100.000, λέει ο David Spiegelhalter, στατιστικός στο Πανεπιστήμιο του Cambridge. Ο κίνδυνος να εισαχθούν σε εντατική θεραπεία λόγω του COVID-19 τις επόμενες 16 εβδομάδες κυμαίνεται από 0,8 στις 100.000 έως περίπου 6,9 στις 100.000, ανάλογα με τον κίνδυνο έκθεσής τους στον ιό.

«Σε αυτό το είδος της σταδιακής ολίσθησης της ισορροπίας οφέλους-κινδύνου, δεν υπάρχει ξαφνικό σημείο στο οποίο γίνεται ασφαλές ή μη ασφαλές», λέει ο Spiegelhalter. «Αυτή είναι μια κρίση.» Αλλά προς το παρόν, οι αριθμοί δείχνουν ότι ακόμη και για τους νέους, το εμβόλιο είναι καθαρό όφελος για τη συντριπτική πλειοψηφία. Ο εμβολιασμός παρέχει επίσης προστασία σε άλλους ανθρώπους, λέει ο Spiegelhalter: «Νομίζω ότι είναι μια πτυχή που δεν έχει υπογραμμιστεί αρκετά».

Οι τοπικές συνθήκες μπορούν να αλλάξουν την εικόνα. Στην Αυστραλία, όπου δεν υπάρχει COVID-19 αυτή τη στιγμή, ο υπολογισμός μπορεί να είναι αντίθετος από ό, τι στην Ευρώπη. (Η χώρα έχει συστήσει σε άτομα κάτω των 50 ετών να λαμβάνουν διαφορετικό εμβόλιο όταν είναι δυνατόν.) Η διαθεσιμότητα εναλλακτικών λύσεων είναι επίσης σημαντική. Οι ευρωπαϊκές χώρες έχουν παραγγείλει δόσεις από πολλές διαφορετικές εταιρείες, αλλά άλλες δεν έχουν αυτήν την πολυτέλεια. Πάνω από 30 εκατομμύρια δόσεις Vaxzevria έχουν ήδη παραδοθεί σε περισσότερες από 100 χώρες μέσω του COVID-19 Vaccines Global Access Facility, με επικεφαλής τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας και την Gavi, την Vaccine Alliance.

Κατά το ήμισυ της δόσης

Η EMA έχει καθοδηγήσει την AstraZeneca «να εξετάσει τα υπάρχοντα δεδομένα τους από κλειστές κλινικές δοκιμές για να δει αν αυτό μπορεί να δώσει περαιτέρω πληροφορίες σχετικά με πιθανούς μηχανισμούς, παράγοντες κινδύνου και ούτω καθεξής», δήλωσε ο Peter Arlett της EMA σε συνέντευξη τύπου της 7ης Απριλίου. Ζήτησε επίσης από δύο ακαδημαϊκές ομάδες, η μία με επικεφαλής το Πανεπιστήμιο της Ουτρέχτης και η άλλη από το Πανεπιστήμιο Erasmus, Ρότερνταμ, να εξετάσουν παράγοντες κινδύνου για θρόμβωση στη νόσο COVID-19 και μετά τον εμβολιασμό. «Θα περιμέναμε αποτελέσματα να αρχίσουν να έρχονται από αυτές τις [μελέτες] τους επόμενους δύο μήνες», λέει ο Arlett.

Ο Greinacher και ο συνεργάτης του Rolf Marschalek, μοριακός βιολόγος στο Πανεπιστήμιο της Φρανκφούρτης, ζητούν επίσης δοκιμές μιας απλής λύσης: να μειώσει κατά το ήμισυ τη δόση του Vaxzevria. Στη δοκιμή φάσης 3 της AstraZeneca στο Ηνωμένο Βασίλειο, ένας μικρός αριθμός ανθρώπων έλαβε κατά λάθος χαμηλότερη δόση και είχε λιγότερες παρενέργειες γενικά. Ίσως η χαμηλότερη δόση είναι λιγότερο πιθανό να προκαλέσει το είδος της ισχυρής φλεγμονής που ενισχύει επίσης τα αντισώματα PF4, λένε οι ερευνητές. Και απροσδόκητα, αυτοί οι άνθρωποι προστατεύονταν ελαφρώς καλύτερα, ίσως επειδή τα υψηλά επίπεδα φλεγμονής μπορούν στην πραγματικότητα να εμποδίσουν το σχηματισμό αντισωμάτων, λέει ο Marschalek. «Μέρος του προβλήματος μπορεί να είναι ότι απλώς υπερδοσολογία» το εμβόλιο, λέει ο Greinacher.

Το γεγονός ότι οι συχνότερες ανεπιθύμητες ενέργειες εμφανίζονται λιγότερο συχνά σε μισή δόση δεν σημαίνει ότι το ίδιο ισχύει και για τις πολύ σπάνιες ανεπιθύμητες ενέργειες, προειδοποιεί ο Cox. Αλλά αν η ένδειξη αποδειχθεί σωστή, αυτό που έμοιαζε με ένα φοβερό πλήγμα για ένα από τα πιο σημαντικά όπλα του κόσμου κατά της πανδημίας μπορεί να είναι καλές ειδήσεις που μεταμφιέζονται: Οι προμήθειες του εμβολίου θα μπορούσαν να εμβολιάσουν διπλάσιο αριθμό ανθρώπων - με λιγότερες παρενέργειες.

https://www.sciencemag.org

Δεν υπάρχουν σχόλια:

Δημοσίευση σχολίου